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性別	男性女性夫婦入居を希望
あなたとの関係	父母(義理含む) 祖父母配偶者兄弟・姉妹その他親族ご本人後見人介護医療関係者その他
要介護度	自立要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 わからない要介護認定の新規、または変更を申請中
認知症の度合い	無し軽度中程度重度わからない
現在の状況	病院に入院している老健に入居しているその他施設
入居予定の時期	1ヶ月以内 3ヶ月 6ヶ月以内 1年以内
生活保護の受給状況	受給していない受給している受給申請中
症状・医療行為	インスリン投与胃ろう鼻腔経管栄養中心静脈栄養尿バルーンストーマ在宅酸素気管切開たん吸引人工呼吸器人工透析介護食肝炎がんパーキンソン病 ALS
備考	※病気や症状によっては対応できない場合がございますので、健康管理面での注意事項がある場合は必ずご記入ください

入居時費用(希望額)	100万円未満 100～250万円 250～500万円 500～1000万円 1000～2000万円 2000万円以上
月額利用料(希望額)	15万円未満 15～20万円 20～25万円 25～30万円 30万円以上未定

ご記入いただいた個人情報はやすらぎの風における個人情報保護に関する基本方針に基づき管理いたします。